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インフルエンザでも傷病手当金が収入保障!申請方法や支給金額を確認|退職後も支給あり

11月 8, 2019

インフルエンザでも傷病手当金が収入保障!申請方法や支給金額を確認|退職後も支給あり

  • 傷病手当金ってどんな時にもらえるの?
  • インフルエンザも対象?
  • 申請方法支給金額は?

こんな疑問にお答えします。

新型コロナウイルスもインフルエンザの一つとして対象となります。

傷病手当金とは

傷病手当金とは「健康保険」の制度です。

病気や怪我で仕事を休むことになった期間について、労働で得られたはずの給与を補填する形で、手当を支給するものです。

同じような名称で「傷病手当」がありますが、こちらは雇用保険の制度となります。

また、業務上の病気や怪我の時は、労災の手当があります。詳しくは関連記事をご確認ください。

対象者(条件)|誰がもらえるの?

傷病手当金をもらうには、前提として「健康保険」に加入している人が対象となります。

・「国民健康保険」にはこの制度がありません。
・同じ健康保険でも「任意継続被保険者」の方は対象となりません。

満たすべき4つの条件

健康保険に加入している人が、下記4つの条件を満たしている必要があります。

  1. 業務外の理由の病気や怪我であること
  2. 療養のため仕事を休んでいること
  3. 仕事に就くことができないこと
  4. 待機期間を満了していること

それでは、一つずつ見ていきましょう。

1.業務外の理由の病気や怪我であること

私生活の中で起きた病気や怪我が対象となります。

これは業務外の理由と呼ばれます。

一方でお仕事との関係性があると、「労災保険」から休業補償給付が出ます。

こちらは業務上の理由となります。

2.療養のため仕事を休んでいること

あくまでも治療のために休む必要があり、実際に休んでいないといけません。

注意点がいくつかあります。

  • 自宅療養でも、「労務不能」であることについて医師の意見書、事業主の証明書などがあれば支給対象となることがあります。
  • 健康保険の加入前にかかった病気や怪我でも、加入後に休む必要がある場合は、支給対象となります。
  • 美容整形のように一般の保険が対象とならないものについて、手術を受けた結果、労務不能となっても支給対象にはなりません。
  • 傷病の療養が必要なくなった時には、労務不能であっても支給対象になりません。
当然ですが、休んで遊びに行ってはダメですよ!

3.仕事に就くことができないこと

仕事に就くことができないかどうかは、医師などの意見をもとに、被保険者(あなた)の仕事の内容を考慮して判断されます。

4.待機期間を満了していること

3日間継続して休業している必要があります。

継続している必要があるので、断続的なお休みを合計して3日を満たしてもNGです。

4日目以降の休業について、支給対象となります。

有給、公休のお休みは待機期間にカウントされます。また、体調が悪くなって早退した場合、この日も待機の初日1日目としてカウントすることもできます。(病院で診察を受け、医師に労務不能であると診断されている必要があります。)

インフルエンザは、体調が回復したと思っても1週間くらい休むように言われますが、この場合はどうなりますか?
インフルエンザも傷病手当金の対象になります。次から具体例で見てみましょう。

インフルエンザと診断された場合

インフルエンザと診断された場合について、具体例を交えてご紹介します。

体調が悪く、早退して病院に行きました。そこでインフルエンザと診断され、5日間休むように医師から言われました。
なるほど。それでは、早退したその日から3日間は待機期間となります。
4-5日目は、傷病手当金の対象となりますよ。
そうなると最初の3日間は傷病手当金が出ないということですよね。収入が減るのがちょっとつらいです。。
それはごもっともですよね。有給が残っているようであれば、傷病手当金が出るまでの3日間は有給を取得してはどうでしょうか。有給を使っても、待機期間としてカウントされますよ。
なるほど、それがよさそうですね。
4-5日目も有給を使った方が、給与の全額が得られるので、そういった選択もできます。
ただし、別な時のために有給を残しておきたい方もいるでしょうから、その場合は傷病手当金を申請するのが有効ですね!

受給金額(計算・受給期間含む)|誰がもらえるの?

受給金額の計算方法

受給金額は、およそ給与の3分の2がもらえます。

正確には、下記の計算式で1日あたりの支給金額が決まります。

[支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額]÷30日×3分の2

1年の平均で金額を決定します、ということですね。

受給期間

受給期間は、支給を受けてから1年6ヶ月が上限となります。

仮に復帰した後で、また再発により休むことになったとしても、最初の支給開始日から1年6ヶ月であることは変わらないのでご注意ください。

受給方法(申請手続き)|どうやったらもらえるの?

手続き

傷病手当金支給申請書を加入している健保組合に提出する必要があります。

お勤め先の会社が出してくれるところもありますし、自分で対応しなければいけない可能性もあります。その場合は、加入している健保組合に問い合わせるか、協会けんぽのサイトでダウンロードすることもできます。

小さい会社では人事や経営者が知らない場合もあるので、自分から「傷病手当金」を申請したい、とお願いしましょう。

申請書と合わせて提出が必要なものは、下記の通りです。

必要なもの

  • 傷病手当金支給申請書
  • 事業主の証明
  • 療養担当者(医師など)の意見書

また、症状によっては追加で必要なものがあります。

外傷(怪我)の場合

・負傷原因届

交通事故など第三者行為による場合

・第三者の行為による傷病届け

被保険者死亡の場合

(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

など、状況によって変わりますので、

会社の総務人事や、加入している健保組合に確認をするようにしましょう。

受給時期

傷病手当金の支給は、申請書を提出後、およそ1~3か月後になります。

申請書が審査されて、支給決定となると、支給決定通知書が届きます。

通知書が届いたのちは、数日後に指定口座に振り込まれますが、支給決定通知が届くまでに時間を要します。

1ヶ月ほどで届く場合もあるそうですが、おそらく審査期間の混み具合によるのだと思います。

退職後の傷病手当金

退職後、いわゆる「資格喪失後の傷病手当」について解説します。

退職するまで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日(退職)の前日に、傷病手当金を受けているか支給条件を満たしていれば、退職後(資格喪失後)も引き続き支給を受けることができます。

一旦仕事に就くことができる状態になった場合、その後、更に仕事に就くことができない状態になっても、傷病手当金は支給されません。

支給金額の調整を受ける場合

傷病手当金の支給金額に調整を受ける場合について、下記に4つのパターンをご紹介します。

労災保険の休業補償給付を受けている場合

労災保険から休業補償給付を既に受け取られている場合は、健康保険の傷病手当金は支給されません。

但し、傷病手当金で計算された支給額の方が、休業補償給付の額を上回る場合は、その差額が支給されます。

出産手当金を受ける場合

出産手当金が優先されて支給されます。

その間、傷病手当金は支給されませんが、傷病手当金が出産手当金の金額を上回る場合は、その差額が支給されます。

障害厚生年金または障害手当金を受ける場合

傷病手当金の支給理由と同じ病気や怪我で「障害厚生年金」を受けることになった時は、傷病手当金は支給されません。

ただし、傷病手当金が、障害厚生年金の額(同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額)の日額を上回る場合は、その差額が支給されます。

また、厚生年金保険法による「障害手当金」が受けられる場合は、傷病手当金」の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。

資格喪失後に老齢(退職)年金を受ける場合

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている人が、老齢(退職)年金を受けている時は、傷病手当金は支給されません。

ただし、傷病手当金が、老齢(退職)年金の額の日額を上回る場合は、その差額が支給されます。

まとめ

ポイントを整理します。

  • 私生活(業務外)で起きた病気怪我で仕事を休む時にもらえる
  • 給料の3分の2が支給される
  • 退職後ももらえる場合がある
健康保険に加入している人は、お仕事と直接関係ない病気や怪我によるお休みの時も手当がもらえるので安心ですね。

逆に加入していない人は、このような時に備えて民間の保険を検討するといいでしょう。

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Shahot編集部 【監修】鈴木社会保険労務士事務所

Shahot編集部です。 わかりづらいことが多い社会保障制度。誰でもわかりやすく、使いやすくなるような情報を発信します。 社会保障の専門家である社会保険労務士が記事を監修しています。 [→Shahotとは

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